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利用乳酸水平重新分类脓毒症患者:严重脓毒症、隐性休克、血管麻痹性休克和低氧性休克

当前严重脓毒症和感染性休克的定义使这类患者之间存在很多差异,如病因、分类、预后等.高乳酸血症对预后的评价是公认的,但患者被发现患有高乳酸血症时可伴发或不伴发休克.巴西研究人员对巴西10家医院1948例患者进行观察性研究,根据患者是否伴有高乳酸血症和持续性低血压进行分层,比较脓毒症患者的预后.

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文章来源：万方数据

肠脂肪酸结合蛋白与严重脓毒症患者肠道损伤的相关性研究

目的探讨严重脓毒症患者血清肠脂肪酸结合蛋白(IFABP)浓度变化及临床意义.方法采用前瞻性观察性研究方法,选择2012年7月至12月入住中国医科大学附属第一医院重症监护病房(ICU)严重脓毒症患者50例,同期选取本院健康体检者20例作为对照组,患者入ICU时及1d、3d采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清IFABP浓度及炎症因子白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度,并计算患者急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分及序贯器官衰竭评分(SOFA),记录28 d生存情况,同时对患者进行急性胃肠损伤(AGI)分级.分别比较健康对照组与严重脓毒症组、腹腔感染组与非腹腔感染组、存活组与死亡组、不同AGI分级组间IFABP浓度的差异;并对IFABP与炎症因子、评分、ICU住院时间、机械通气时间进行相关性分析;对患者28d预后进行多因素logistic回归分析.结果入ICU时及1d、3d,严重脓毒症患者血清IFABP浓度明显高于健康对照组(mg/L:731.90±53.91、592.07±41.94、511.85±47.97比439.88±23.68,均P=0.000);腹腔感染组与非腹腔感染组、存活组与死亡组、不同AGI分级组间各时间点IFABP浓度差异均无统计学意义.相关分析显示,严重脓毒症患者IFABP与IL-6 (r=0.794,P=0.000)、TNF-α(r=0.878,P=0.010)、APACHEⅡ评分(r=0.428,P=0.000)均有显著相关性;腹腔感染组IFABP与IL-6(r=0.812,P=0.000)、TNF-α (r=0.885,P=0.000)及非腹腔感染组IFABP与IL-6(r=0.739,P=0.000)和TNF-α(r=0.828,P=0.000)相关性较好.多因素logistic回归分析显示,入ICU时及1d、3 d SOFA评分为严重脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素,优势比(OR)分别为1.624(P=0.004)、1.411(P=0.027)、1.740(P=0.012),而IFABP浓度、AGI分级、APACHEⅡ评分对患者预后无明显影响.结论严重脓毒症患者血清IFABP浓度明显增高,与IL-6、TNF-α、APACHEⅡ评分存在较好相关性,与AGI分级及患者预后无明显相关性.

朱承睿,丁仁彧,孙旖旎,马晓春 - 中华危重病急救医学

文章来源：万方数据

早期应用神经肌肉阻断剂治疗严重脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征的临床研究

目的观察早期应用神经肌肉阻断剂(NMBA)治疗严重脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床效果.方法采用前瞻性临床研究方法,选择2012年7月至2013年9月广西壮族自治区柳州市人民医院重症监护病房(ICU)收治的96例严重脓毒症合并ARDS患者,根据ARDS柏林定义分为重度ARDS组(48例)及中度ARDS组(48例),各组再按随机数字表法分为治疗组与对照组,每组24例.所有患者按照2008年国际严重脓毒症与感染性休克治疗指南给予综合治疗,并在镇静,镇痛基础上行气管插管机械通气;治疗组在机械通气开始时给予负荷剂量维库溴铵0.1 mg/kg后以0.05 mg· kg-1·h-1持续静脉泵入24 ~ 48 h.比较两组患者治疗前和治疗48 h后急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭评分(SOFA)、氧合指数(paO2/FiO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、动脉血乳酸(Lac)、C-反应蛋白(CRP)水平及21d病死率.结果在中度或重度ARDS患者中,治疗组与对照组治疗前APACHEⅡ评分、SOFA评分、PaO2/FiO2、ScvO2、Lac、CRP比较差异均无统计学意义.在重度ARDS患者中,治疗组治疗48 h后APACHEⅡ评分、SOFA评分、PaO2/FiO2、ScvO2、Lac的改善均较对照组明显[APACHEⅡ评分(分):16.58±2.41比19.79±3.52,t=3.679,P=0.010; SOFA评分(分):12.04±2.17比14.75±3.26,t=3.385,P=0.010;PaOJFiO2(mmHg,1mmHg=0.133 kPa):159.31±22.57比131.81±34.93,t=3.239,P=0.020; ScvO2:0.673±0.068比0.572±0.142,t=3.137,P=0.030;Lac(mmol/L):3.10±1.01比4.39±1.72,t=3.161,P=0.030],而CRP差异无统计学意义(mg/L:180.91±37.14比174.66±38.46,t=0.572,P=0.570);且治疗组21d病死率明显低于对照组[20.8% (5/24)比50.0%(12/24),x2=4.463,P=0.035].在中度ARDS患者中,治疗组与对照组治疗48 h后,除CRP无明显变化外,各指标均有所改善,但两组间各项指标比较差异无统计学意义(均P>0.05);治疗组21d病死率略低于对照组,但差异也无统计学意义[16.7%(4/24)比25.0%(6/24),x2=0.505,P=0.477].结论早期使用NMBA治疗严重脓毒症合并重度ARDS患者,不仅能有效改善病情严重程度,且能够降低21d病死率.

吕光宇,王晓源,蒋文芳,蔡天斌,张友华 - 中华危重病急救医学

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生物标志物组合对急诊脓毒症和重度脓毒症患者的诊断价值

目的探讨一种生物标志物组合对脓毒症和重度脓毒症患者的诊断能力.方法采用前瞻性研究方法,选择2010年3月至2013年3月首都医科大学附属北京朝阳医院急诊抢救室救治的652例全身炎症反应综合征(SIRS)患者.于入院时即检测降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)、D-二聚体、C-反应蛋白(CRP)、B型脑钠肽(BNP)、白细胞计数(WBC)、杆状核中性粒细胞比例和血小板计数(PLT)等生物标志物.根据脓毒症诊断将所有患者分为脓毒症组(452例)和非脓毒症组(200例);根据脓毒症严重程度将所有患者分为重度脓毒症组(包括脓毒性休克,190例)和非重度脓毒症组(462例).用logistic回归分析确定诊断脓毒症和重度脓毒症的独立因素,并组建生物标志物最佳组合.采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估生物标志物组合和各生物标志物单独使用时的诊断能力.结果 PCT、IL-6和D-二聚体既是诊断脓毒症也是诊断重度脓毒症的独立预测因素.将这3种生物标志物组合用于诊断脓毒症时的ROC曲线下面积(AUC)为0.866,高于PCT、IL-6和D-二聚体单独使用时的AUC(分别为0.803、0.770和0.737);且标志物组合的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值也均比单独使用时得到提高(标志物组合分别为81.2%、81.0%、90.6%和65.6%,PCT分别为75.2%、80.0%、89.5%、58.8%,IL-6分别为81.0%、61.0%、82.4%、58.7%,D-二聚体分别为79.9%、59.0%、81.5%、56.5%).3种生物标志物组合用于诊断重度脓毒症的AUC为0.815,优于PCT、IL-6和D-二聚体单独使用时的0.758、0.740和0.704;且标志物组合的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值也均比单独使用时得到提高(标志物组合分别为81.6%、73.6%、56.0%和90.6%,PCT分别为79.5%、65.0%、48.2%、88.5%,IL-6分别为65.8%、70.6%、47.9%、83.4%,D-二聚体分别为60.5%、73.2%、48.1%、81.8%).结论将PCT、IL-6和D-二聚体3种生物标志物联合使用可以有效提高对脓毒症和重度脓毒症的诊断能力.

赵永祯,李春盛 - 中华危重病急救医学

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急诊脓毒症死亡风险评分联合血乳酸对急诊严重脓毒症患者危险分层的价值研究

目的探讨急诊脓毒症死亡风险(MEDS)评分联合血乳酸对急诊严重脓毒症患者危险分层的价值.方法选取2011年5月至2012年12月急诊室拟诊为严重脓毒症的665例住院患者,进行MEDS评分、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分和动脉血乳酸测定,记录28 d转归情况.通过logistic回归分析评价各预测因子与预后的关系,通过受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估各预测因子及MEDS评分联合血乳酸对预后的预测能力.结果 655例患者28 d病死率为34.6%,MEDS评分12~27分组患者病死率明显高于MEDS评分<12分组[51.0%(156/306)比20.6%(74/359),x2=28.414,P=0.000],APACHEⅡ评分和血乳酸亦明显高于MEDS评分<12分组[APACHEⅡ评分(分):26.4±10.6比21.7±8.1,t=-3.555,P=0.002;血乳酸(mmol/L):4.9(2.3,9.9)比3.9(1.5,8.9),Z=-2.352,P=0.023].Kaplan-Meier生存分析显示两组存在显著差异(Log Rank检验36.71,P<0.01).死亡组3个预测因子均明显高于存活组[MEDS评分(分):14.1±6.7比8.2±4.5,t=-6.929,P=0.000;APACHEⅡ评分(分):28.1±7.1比22.2±11.3,t=-6.472,P=0.000;血乳酸(mmol/L):5.4(2.9,11.0)比3.8(1.2,9.1),Z=-3.955,P=0.004].MEDS、APACHEⅡ评分及血乳酸的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.813、0.706、0.727,MEDS评分对28 d病死率预测能力优于血乳酸(P=0.008)及APACHEⅡ评分(P=0.005).MEDS评分联合血乳酸对28 d病死率预测能力(AUC为0.865)优于MEDS评分(P< 0.001),其敏感度(83.1%)、特异度(93.2%)、阳性预测值(PPV,62.4%)和阴性预测值(NPV,92.1%)在各预测因子中均最高.结论 MEDS评分联合血乳酸对于急诊严重脓毒症患者是良好的危险分层工具,预后能力优于MEDS评分、APACHEⅡ评分和血乳酸.

谈定玉,夏仲芳,郑爱东,周春 - 中华危重病急救医学

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儿童严重脓毒症亚低温治疗对器官功能保护作用的研究

目的:探讨亚低温治疗对严重脓毒症患儿重要器官功能的保护作用.方法:选择中山市博爱医院儿科2007年1月至2013年9月诊断为感染性休克、严重脓毒症、多器官功能衰竭且住院48 h以上的患儿,共73例,随机分为亚低温治疗组32例和常规对照组41例,对照组给予常规治疗,治疗组在常规治疗基础上加用亚低温治疗(肛温34~36℃),记录并分析两组患儿的体温、心率、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、乳酸、血小板(PLT)、凝血时间(PT)、部分凝血酶原时间(APTT).结果:治疗后治疗组的心率、CK、CK-MB、AST、ALT水平低于对照组(P<0.05);BUN、Cr、PLT水平及PT、APTT、院内感染率两组患儿比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患儿的病死率比较差异无统计学意义(P>0.05),但治疗组死亡病例院内存活时间较对照组长(P<0.05).结论:亚低温对严重脓毒症患儿的心脏和肝脏功能有一定保护作用.

李立浩,马力忠,梁桂明,李正然,莫庆仪,王丽,付四毛 - 儿科药学杂志

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苦柯胺B对脓毒症小鼠肺脏炎症反应的抑制作用

目的探讨苦柯胺B(KB)对脓毒症小鼠肺部炎症反应的抑制作用及分子机制.方法将28只雄性ICR小鼠按随机数字表法分为对照组(8只)、脂多糖(LPS)组(10只)、LPS +KB组(10只).腹腔注射LPS 20 mg/kg制备脓毒症模型(LPS组);对照组给予等体积生理盐水;LPS +KB组于LPS刺激4h后经尾静脉注射KB 20 μg/kg.于LPS刺激后8h检测动物血浆LPS浓度及肺组织髓过氧化物酶(MPO)活性;采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血浆、肺泡灌洗液及肺组织匀浆中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-1β(IL-1β)的含量;用蛋白质免疫印迹试验(Western Blot)检测肺组织核转录因子-κB(NF-κB)活性和诱导型一氧化氮合酶(iNOS)蛋白表达;用苏木素-伊红(HE)染色观察肺组织病理学改变;免疫组化法观察肺组织中细胞间黏附分子-1 (ICAM-1)蛋白表达.结果与对照组比较,LPS组血浆LPS浓度(kEU/L:1 155.650±147.149比31.390±18.859)、MPO活性(U/g:1.177 ±0.093比0.775±0.166)、NF-κB活性(灰度值:1.557±0.105比0.824±0.032)、iNOS蛋白表达(灰度值:0.650±0.129比0.392±0.097)均显著升高(均P<0.05);KB干预后LPS浓度(624.461±149.012)、MPO活性(0.919±0.023)、NF-κB活性(1.127±0.074)、iNOS蛋白表达(0.425±0.066)均被明显抑制(均P<0.05).与对照组比较,LPS组血浆、肺泡灌洗液、肺组织匀浆中TNF-α(ng/L:47.325±13.864比6.534±0.544,13.382±2.231比3.748±0.692,31.127±7.399比14.948±4.673)、IL-1β(ng/L:74.329±11.890比29.921±6.487,9.422±2.674比1.105±0.364,528.509±32.073比109.945±13.561)浓度均显著增加(均P<0.05);而应用KB干预后TNF-α(20.331±7.789、7.145±1.202、15.966±2.946)、IL-1β(57.707±8.098、2.212±0.878、426.154±11.270)浓度均明显降低(血浆TNF-α:F=16.052、P=0.002,IL-1β:F=20.649、P=0.000;肺泡灌洗液TNF-α:F=31.134、P=0.001,IL-1β:F=22.792、P=0.002;肺组织匀浆TNF-α:F=10.013、P=0.009,IL-1β:F=319.857、P=0.000).光镜下观察显示,与LPS组比较,KB干预后肺组织病理改变明显减轻,ICAM-1表达明显减少.结论 KB作为新型的LPS中和剂,能够拮抗LPS对脓毒症小鼠的炎症刺激作用,减轻肺部炎症反应,保护脓毒症小鼠的肺脏功能.

张锦丽,秦魏婷,吕汪洄,沈唯长,王旭,孙炳伟 - 中华危重病急救医学

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血液灌流对脓毒症患者血中白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α清除效果的分析

目的探讨血液灌流清除脓毒症患者体内炎症因子的作用及临床收益.方法采用前瞻性单中心临床研究方法,纳入2011年12月至2013年1月中国医科大学附属盛京医院重症医学科收治的60例脓毒症患者,按随机数字表法分为灌流组(30例)和对照组(30例).两组均给予常规治疗,灌流组患者于进入重症监护病房(ICU)后接受血液灌流治疗,每日1~2次,每次2h.分别于治疗前及治疗1d、5d时采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血浆白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,同时记录患者血流动力学参数,观察疾病进展及最终转归.结果两组治疗后血浆IL-6和TNF-α均逐渐下降,且灌流组治疗5d时明显低于对照组[IL-6(ng/L):27.50±11.24比30.85±15.23,TNF-α(ng/L):146.00±24.35比226.60±34.23,均P<0.01].两组治疗后平均动脉压(MAP)逐渐升高,心率(HR)逐渐下降,去甲肾上腺素(NE)使用剂量逐渐减少;灌流组治疗5d时各指标与对照组比较差异有统计学意义[MAP(mmHg,1 mmHg=0.133 kPa):90.0±17.0比78.0±17.0,HR(次/min):94.0±18.0比106.0±19.0,NE使用剂量(μg·mg-1· min-1):0.16(0.05,0.42)比0.28(0.21,0.39),均P<0.05].两组治疗后病情逐渐改善;灌流组治疗5d时序贯器官衰竭评分(SOFA,分)较对照组明显降低(4.0±1.0比6.0±2.0,P<0.05),急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分(分)虽较对照组降低,但无差异(9.0±4.0比10.0±3.0,P>0.05).与对照组比较,灌流组ICU病死率显著下降[10.0%(3/30)比26.7% (8/30),x2=8.594,P=0.032];而ICU住院时间(d:10.1 ±5.6比9.9±4.2,t=0.832,P=0.430)及机械通气时间(h:93.26±37.63比94.69±38.23,t=1.655,P=0.277)均无差异.30例患者中连续灌流5次者12例,连续灌流3次者13例,灌流1次者5例.5次组患者IL-6和TNF-α水平较2次组和3次组显著下降[IL-6(ng/L):24.03±9.34比28.06±19.32、27.43±14.17,TNF-α(ng/L):141.33±22.39比152.56±27.87、148.15±16.28,均P<0.05].结论血液灌流可降低脓毒症患者体内IL-6和TNF-α水平,并且可一定程度上改善脓毒症患者预后.

常玓,贾佳,臧彬 - 中华危重病急救医学

文章来源：万方数据

脓毒症患者营养目标摄入对临床预后影响的前瞻性随机对照研究

目的观察给脓毒症患者提供不同水平的目标能量对其预后及并发症的影响.方法采用前瞻性随机对照单盲研究,应用间接测热法监测重症监护病房(iCU)158例脓毒症患者的静息能量消耗,将患者按随机数字表法分为3组,A、B、C组分别以静息代谢值<90%、90%~ 110%、>110%作为营养目标值,分析各组能量摄入、机械通气时间、院内感染发生率及28 d、60d生存率.结果入住ICU前7d每天能量摄入情况:A、B、C组能量目标值(kJ/d:7 075.0±1 046.5、5 667.8±1 908.8、4 428.8±1 377.8)、实际摄入能量(kJ/d:4 671.6±1 205.6、5655.3±1 373.0、6053.0±1 557.2)、肠内能量摄入量(kJ/d:2051.1±1046.5、3980.9±1 586.5、5 337.2±2 921.8)、平均摄入率[(66.0±15.8)%、(100.0±5.7)%、(134.0±19.7)%]两两比较差异均有统计学意义(均P<0.05);C组肠外能量补充量明显高于A组、B组(J/d:2 055.3±273.4比427.0±273.4、473.0±332.0,均P<0.05);3组间静脉葡萄糖输液所提供能量及异丙酚所供应的能量比较差异无统计学意义.B组机械通气时间短于A组和C组(d:8.4±6.3比11.0±8.2、17.8±13.0,P>0.05和P<0.05),ICU住院时间也短于A组和C组(d:11.0±6.4比14.9±9.6、17.8±13.0,P>0.05和P<0.05).A、B、C组总住院时间(d:32.0±22.5、26.8±7.0、30.4±21.4)以及院内感染发生率[91.1%(51/56)、84.0%(42/50)、90.4%(47/52)]两两比较差异均无统计学意义(均P>0.05).生存曲线分析显示:3组28 d生存率差异无统计学意义(F=3.145,P=0.076);A组、C组60d生存率呈明显下降趋势,其中C组下降趋势更为明显(F=9.284,P=0.010).结论对脓毒症患者早期无论是高热量或是低热量提供能量,其长期预后均不利,而恰当的目标能量供应可减少并发症,提高长期生存率.

刘朝晖,苏磊,廖银光,刘志锋,刘俊灵 - 中华危重病急救医学

文章来源：万方数据

微小RNA-294靶向抑制髓系细胞触发受体-1对脓毒症炎症因子的影响

目的探讨微小RNA-294(miR-294)靶向抑制髓系细胞触发受体-1(TREM-1)对脓毒症肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和高迁移率族蛋白B1(HMGB1)的影响.方法利用生物信息学预测miR-294可能靶向调控TREM-1基因.体外培养小鼠巨噬细胞株RAW264.7,分成非炎症期和炎症期,每期各分为细胞对照组(NC组)、NC拟似物(mimic)和抑制剂(inhibitor)转染组(NCm组、NCi组)、miR-294 mimic和inhibitor转染组(miR-294m组、miR-294i组)5组.用双荧光素酶报告基因系统进行功能验证.以TurboFectTM小干扰RNA转染细胞48 h(非炎症期)后,用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测细胞TREM-1 mRNA表达;以1 mg/L内毒素处理6h后(炎症期)收集上清液,用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测TNF-α、IL-6、HMGB1浓度;用蛋白质免疫印迹试验(Western Blot)检测TREM-1蛋白表达.结果 ①双荧光素酶报告基因系统证实TREM-1是miR-294的靶点.②非炎症期:miR-294m组TREM-1 mRNA表达(2-△△Ct)较NC组、NCm组明显降低(0.673±0.049比1.000±0.003、0.915±0.039,f1=2.184、t2=5.421,均P<0.001);miR-294m组TREM-1蛋白表达(灰度值)为NCm组的(50.00±1.19)%(t=41.586,P<0.001).③炎症期:miR-294m组TNF-α(ng/L)较NC组明显降低(1 547.18±47.18比2 702.11±327.20,t=4.212,P=0.010),IL-6(ng/L)较NC组、NCm组明显降低(505.28±33.33比837.66±69.43、918.72±119.39,t1=4.382、P1=0.015,t2=5.451、P2=0.021);TREM-1蛋白表达(灰度值)为NCm组的(51.33±0.88)%(t=63.368,P<0.001);各组HMGB1比较均无差异.结论 miR-294能靶向抑制TREM-1表达,减少内毒素诱导的小鼠巨噬细胞株RAW264.7分泌TNF-α和IL-6.

刘奕君,曹殿青,莫桂熙,张良清 - 中华危重病急救医学

文章来源：万方数据