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急诊脓毒症死亡风险评分联合血乳酸对急诊严重脓毒症患者危险分层的价值研究

目的探讨急诊脓毒症死亡风险(MEDS)评分联合血乳酸对急诊严重脓毒症患者危险分层的价值.方法选取2011年5月至2012年12月急诊室拟诊为严重脓毒症的665例住院患者,进行MEDS评分、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分和动脉血乳酸测定,记录28 d转归情况.通过logistic回归分析评价各预测因子与预后的关系,通过受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估各预测因子及MEDS评分联合血乳酸对预后的预测能力.结果 655例患者28 d病死率为34.6%,MEDS评分12~27分组患者病死率明显高于MEDS评分<12分组[51.0%(156/306)比20.6%(74/359),x2=28.414,P=0.000],APACHEⅡ评分和血乳酸亦明显高于MEDS评分<12分组[APACHEⅡ评分(分):26.4±10.6比21.7±8.1,t=-3.555,P=0.002;血乳酸(mmol/L):4.9(2.3,9.9)比3.9(1.5,8.9),Z=-2.352,P=0.023].Kaplan-Meier生存分析显示两组存在显著差异(Log Rank检验36.71,P<0.01).死亡组3个预测因子均明显高于存活组[MEDS评分(分):14.1±6.7比8.2±4.5,t=-6.929,P=0.000;APACHEⅡ评分(分):28.1±7.1比22.2±11.3,t=-6.472,P=0.000;血乳酸(mmol/L):5.4(2.9,11.0)比3.8(1.2,9.1),Z=-3.955,P=0.004].MEDS、APACHEⅡ评分及血乳酸的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.813、0.706、0.727,MEDS评分对28 d病死率预测能力优于血乳酸(P=0.008)及APACHEⅡ评分(P=0.005).MEDS评分联合血乳酸对28 d病死率预测能力(AUC为0.865)优于MEDS评分(P< 0.001),其敏感度(83.1%)、特异度(93.2%)、阳性预测值(PPV,62.4%)和阴性预测值(NPV,92.1%)在各预测因子中均最高.结论 MEDS评分联合血乳酸对于急诊严重脓毒症患者是良好的危险分层工具,预后能力优于MEDS评分、APACHEⅡ评分和血乳酸.

谈定玉,夏仲芳,郑爱东,周春 - 中华危重病急救医学

文章来源：万方数据

小儿脓毒症生物标志物风险模型预测的准确性

近日美国研究人员对以前确定的在小儿感染性休克中评估预测小儿死亡风险的模型[即小儿脓毒症生物标志物风险模型(PERSEVERE)]进行改良,并对其预测的准确性进行检测.PERSEVERE是用5个生物标志物和年龄来进行死亡概率评估.研究人员将原有的PERSEVERE数据与新获得的队列资料(n=335)合并,得到新的PERSEVERE,并应用独立的测试组检测新版PERSEVERE的标准性.

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国际血栓和止血学会评分体系对急诊脓毒症中弥散性血管内凝血的预测价值

日前,我国医务人员对国际血栓和止血学会(ISTH)的评分体系对急诊脓毒症中弥散性血管内凝血(DIC)的预测价值进行了研究并且与已经确定的两个评分系统[序贯器官衰竭评分(SOFA)和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)]以及两个生物标志物[降钙素原(PCT)和C-反应蛋白(CRP)]进行了比较.他们对北京朝阳医院急诊科收治的680例脓毒症患者进行ISTH评分、SOFA评分和APACHEⅡ评分,并检测PCT和CRP水平.Cox回归分析显示:

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PD-L1阻断改善酵母多糖致伤小鼠脾脏耐受性 DC对T淋巴细胞活性的影响

目的:探讨酵母多糖致伤小鼠脓毒症病程发展过程中脾脏耐受性树突状细胞( dendritic cell, DC)的形成对脾脏T淋巴细胞免疫活性的影响,并通过程序性死亡受体-1(programmed death-1,PD-L1)抗体阻断PD-L1/PD-1途径改善耐受性DC对T淋巴细胞活性的抑制作用。方法采用酵母多糖腹腔注射的方法复制小鼠脓毒症模型。用磁珠法分离致伤小鼠脾脏DC和T淋巴细胞,测定脾脏组织中DC上PD-1、PD-L1、PIR-B的表达水平和分泌IL-12、IL-10的能力;检测脾脏T淋巴细胞增殖活性和IL-2的分泌水平。进一步将致伤组小鼠脾脏DC与正常小鼠脾脏T淋巴细胞混合培养,并加入PD-L1抗体,检测T淋巴细胞增殖活性及混合培养上清中IL-2、IL-12和IL-10含量。结果酵母多糖致伤后5天和12天组小鼠脾脏DC上PD-1、PD-L1及PIR-B的表达大幅上调,IL-12p70分泌减少,IL-12p40和IL-10分泌增加;脾脏T淋巴细胞增殖活性降低、IL-2分泌减少。在致伤组DC与正常T淋巴细胞混合培养体系中加入PD-L1抗体可减轻致伤组DC对T淋巴细胞增殖活性和分泌IL-2的抑制作用,并改善DC上IL-12p70、IL-12p40和IL-10的分泌能力。结论酵母多糖诱导小鼠脓毒症的病程晚期,脾脏耐受性DC的形成导致T淋巴细胞活性降低;PD-L1抗体通过干预PD-1/PD-L1途径改善T淋巴细胞和DC的免疫活性。

吕艺,刘茜,赵敏,陆江阳 - 临床与实验病理学杂志

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儿童严重脓毒症亚低温治疗对器官功能保护作用的研究

目的:探讨亚低温治疗对严重脓毒症患儿重要器官功能的保护作用.方法:选择中山市博爱医院儿科2007年1月至2013年9月诊断为感染性休克、严重脓毒症、多器官功能衰竭且住院48 h以上的患儿,共73例,随机分为亚低温治疗组32例和常规对照组41例,对照组给予常规治疗,治疗组在常规治疗基础上加用亚低温治疗(肛温34~36℃),记录并分析两组患儿的体温、心率、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、乳酸、血小板(PLT)、凝血时间(PT)、部分凝血酶原时间(APTT).结果:治疗后治疗组的心率、CK、CK-MB、AST、ALT水平低于对照组(P<0.05);BUN、Cr、PLT水平及PT、APTT、院内感染率两组患儿比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患儿的病死率比较差异无统计学意义(P>0.05),但治疗组死亡病例院内存活时间较对照组长(P<0.05).结论:亚低温对严重脓毒症患儿的心脏和肝脏功能有一定保护作用.

李立浩,马力忠,梁桂明,李正然,莫庆仪,王丽,付四毛 - 儿科药学杂志

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查尔森合并症指数联合序贯器官衰竭评分预测脓毒症患者的死亡风险

目的应用查尔森合并症指数(WIC)联合序贯器官衰竭评分(SOFA)预测重症监护病房(ICU)内脓毒症患者28 d死亡的风险.方法回顾性分析2011年10月至2013年2月入住上海长征医院急救科ICU和济南军区总医院重症医学科的成年严重脓毒症/脓毒性休克患者的临床资料.记录其致病因素、既往病史、是否为严重脓毒症;计算入院时年龄评分和WIC评分、入院后24 h内急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分和SOFA评分.采用单因素和多因素logistic回归分析,并绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)预测患者的预后.结果共310例患者入组,存活223例(71.9%),死亡87例(28.1%).单因素分析显示,死亡组与存活组的年龄评分、WIC评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、慢性心功能不全、2型糖尿病、脑血管疾病、肿瘤、多发伤、肺部感染、是否为严重脓毒症11个变量均P<0.2.将上述11个变量纳入多因素logistic回归方程1并保存方程的预测概率,分析显示:年龄评分[优势比(OR)=1.228,95%可信区间(95%CI)为1.027 ~1.468,P=0.024]、WIC评分(OR=1.441,95%CI为1.067~ 1.947,P=0.017)、APACHEⅡ评分(OR=1.090,95%CI为1.021 ~ 1.164,P=0.O10)、SOFA评分(OR=1.308,95%CI为1.158 ~ 1.478,P=0.000)、是否为严重脓毒症(OR=0.206,95%CI为0.100~0.424,P=0.000)5个变量与脓毒症患者28 d预后独立相关,其影响力由大到小依次为SOFA评分(Wals=18.554)、是否为严重脓毒症(Wals=18.369)、APACHEⅡ评分(Wals=6.725)、WIC评分(Wals=5.662)、年龄评分(Wals=5.067).将年龄评分、WIC评分、SOFA评分3个变量纳入多因素logistic回归方程2并保存方程的预测概率,分析显示:年龄评分(OR=1.330,95% CI为1.145 ~ 1.546,P=0.000)、WIC评分(OR=1.496,95% CI为1.145~1.546,P=0.000)、SOFA评分(OR=1.429,95%CI为1.303~1.567,P=0.000)仍然与脓毒症患者28 d预后独立相关.SOFA评分与APACHEⅡ评分的ROC曲线下面积(AUC)比较差异无统计学意义(0.784比0.780,Z=0.014,P=0.989),而方程1和方程2的AUC(分别为0.888和0.851)都较APACHEⅡ评分的AUC(0.780)明显增大(Z=4.333,P=0.000;Z=2.669,P=0.008).结论 WIC评分联合SOFA评分和年龄评分可以大大提高预测脓毒症患者28 d预后的敏感度.

崔云亮,李雨,张树柳,李慧丽,陈德昌,林兆奋,田昭涛 - 中华危重病急救医学

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利用乳酸水平重新分类脓毒症患者:严重脓毒症、隐性休克、血管麻痹性休克和低氧性休克

当前严重脓毒症和感染性休克的定义使这类患者之间存在很多差异,如病因、分类、预后等.高乳酸血症对预后的评价是公认的,但患者被发现患有高乳酸血症时可伴发或不伴发休克.巴西研究人员对巴西10家医院1948例患者进行观察性研究,根据患者是否伴有高乳酸血症和持续性低血压进行分层,比较脓毒症患者的预后.

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苦柯胺B对脓毒症小鼠肺脏炎症反应的抑制作用

目的探讨苦柯胺B(KB)对脓毒症小鼠肺部炎症反应的抑制作用及分子机制.方法将28只雄性ICR小鼠按随机数字表法分为对照组(8只)、脂多糖(LPS)组(10只)、LPS +KB组(10只).腹腔注射LPS 20 mg/kg制备脓毒症模型(LPS组);对照组给予等体积生理盐水;LPS +KB组于LPS刺激4h后经尾静脉注射KB 20 μg/kg.于LPS刺激后8h检测动物血浆LPS浓度及肺组织髓过氧化物酶(MPO)活性;采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血浆、肺泡灌洗液及肺组织匀浆中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-1β(IL-1β)的含量;用蛋白质免疫印迹试验(Western Blot)检测肺组织核转录因子-κB(NF-κB)活性和诱导型一氧化氮合酶(iNOS)蛋白表达;用苏木素-伊红(HE)染色观察肺组织病理学改变;免疫组化法观察肺组织中细胞间黏附分子-1 (ICAM-1)蛋白表达.结果与对照组比较,LPS组血浆LPS浓度(kEU/L:1 155.650±147.149比31.390±18.859)、MPO活性(U/g:1.177 ±0.093比0.775±0.166)、NF-κB活性(灰度值:1.557±0.105比0.824±0.032)、iNOS蛋白表达(灰度值:0.650±0.129比0.392±0.097)均显著升高(均P<0.05);KB干预后LPS浓度(624.461±149.012)、MPO活性(0.919±0.023)、NF-κB活性(1.127±0.074)、iNOS蛋白表达(0.425±0.066)均被明显抑制(均P<0.05).与对照组比较,LPS组血浆、肺泡灌洗液、肺组织匀浆中TNF-α(ng/L:47.325±13.864比6.534±0.544,13.382±2.231比3.748±0.692,31.127±7.399比14.948±4.673)、IL-1β(ng/L:74.329±11.890比29.921±6.487,9.422±2.674比1.105±0.364,528.509±32.073比109.945±13.561)浓度均显著增加(均P<0.05);而应用KB干预后TNF-α(20.331±7.789、7.145±1.202、15.966±2.946)、IL-1β(57.707±8.098、2.212±0.878、426.154±11.270)浓度均明显降低(血浆TNF-α:F=16.052、P=0.002,IL-1β:F=20.649、P=0.000;肺泡灌洗液TNF-α:F=31.134、P=0.001,IL-1β:F=22.792、P=0.002;肺组织匀浆TNF-α:F=10.013、P=0.009,IL-1β:F=319.857、P=0.000).光镜下观察显示,与LPS组比较,KB干预后肺组织病理改变明显减轻,ICAM-1表达明显减少.结论 KB作为新型的LPS中和剂,能够拮抗LPS对脓毒症小鼠的炎症刺激作用,减轻肺部炎症反应,保护脓毒症小鼠的肺脏功能.

张锦丽,秦魏婷,吕汪洄,沈唯长,王旭,孙炳伟 - 中华危重病急救医学

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血浆血管内皮生长因子浓度与血小板计数比值对脓毒症预后的预测作用

目的探讨血浆血管内皮生长因子浓度与血小板计数(VEGF/PLT)比值预测脓毒症患者28 d生存情况的临床价值.方法采用前瞻性队列研究方法,入选2009年9月至2013年3月广东省人民医院重症监护病房(ICU)脓毒症患者164例,排除年龄<18岁、慢性疾病终末期、3d内出现≥2个器官功能障碍、急性胰腺炎而未合并感染、预测生存时间≤28 d者,最终135例患者纳入统计分析.取患者入院当天的外周静脉血,检测血常规;离心取血浆,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测VEGF浓度;计算7d急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分,并随访28 d临床结局.根据28 d生存情况将患者分为存活组和死亡组,进行单因素分析;采用Spearman秩相关分析VEGF与PLT的关系;多因素logistic回归分析影响28 d死亡的独立危险因素;绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),以曲线下面积(AUC)评价相关指标的预测效力.结果与存活组(93例)比较,死亡组(42例)患者入院时VEGF(ng/L:471.73±198.34比383.49±266.54,t=-1.918,P=0.057)、PLT(× 109/L:220.40±127.60比246.42±100.72,t=1.275,P=0.204)、白细胞计数(×109/L:12.48±4.62比13.70±5.97,t=1.063,P=0.292)、平均动脉压[mrnHg(1 mmHg=0.133 kPa):86.50±12.04比91.03±13.10,t=1.557,P=0.123]和血乳酸(mmol/L:1.79±1.30比1.50±0.60,t=-1.768,P=0.079)差异均无统计学意义,但死亡组VEGF/PLT比值和APACHEⅡ评分显著升高[VEGF/PLT比值:2.59±1.44比1.73±1.13,t=-3.756,P=0.000; APACHEⅡ评分(分):15.50±4.50比13.28±4.61,t=-2.022,P=0.045],氧合指数(PaO2/FiO2)显著降低(kPa:32.38±11.12比37.04±10.97,t=2.278,P=0.024).相关分析显示,VEGF与PLT呈显著正相关(r=0.271,P=0.001).多因素logistic回归分析显示:仅VEGF/PLT比值是预测脓毒症患者28 d生存的独立危险因素[优势比(OR)为1.591,95%可信区间(95%CI)为1.164 ~ 2.175,P=0.004],其AUC为0.704±0.047(P=0.000,95%CI为0.611~ 0.797);当VEGF/PLT比值的最佳截断点为1.32时,敏感度为81.0%、特异度为48.8%.结论 VEGF/PLT比值可以预测脓毒症患者28 d的生存情况.

江稳强,欧阳维富,陈纯波,朱高峰,黄林强,曾红科 - 中华危重病急救医学

文章来源：万方数据

血液灌流对脓毒症患者血中白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α清除效果的分析

目的探讨血液灌流清除脓毒症患者体内炎症因子的作用及临床收益.方法采用前瞻性单中心临床研究方法,纳入2011年12月至2013年1月中国医科大学附属盛京医院重症医学科收治的60例脓毒症患者,按随机数字表法分为灌流组(30例)和对照组(30例).两组均给予常规治疗,灌流组患者于进入重症监护病房(ICU)后接受血液灌流治疗,每日1~2次,每次2h.分别于治疗前及治疗1d、5d时采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血浆白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,同时记录患者血流动力学参数,观察疾病进展及最终转归.结果两组治疗后血浆IL-6和TNF-α均逐渐下降,且灌流组治疗5d时明显低于对照组[IL-6(ng/L):27.50±11.24比30.85±15.23,TNF-α(ng/L):146.00±24.35比226.60±34.23,均P<0.01].两组治疗后平均动脉压(MAP)逐渐升高,心率(HR)逐渐下降,去甲肾上腺素(NE)使用剂量逐渐减少;灌流组治疗5d时各指标与对照组比较差异有统计学意义[MAP(mmHg,1 mmHg=0.133 kPa):90.0±17.0比78.0±17.0,HR(次/min):94.0±18.0比106.0±19.0,NE使用剂量(μg·mg-1· min-1):0.16(0.05,0.42)比0.28(0.21,0.39),均P<0.05].两组治疗后病情逐渐改善;灌流组治疗5d时序贯器官衰竭评分(SOFA,分)较对照组明显降低(4.0±1.0比6.0±2.0,P<0.05),急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分(分)虽较对照组降低,但无差异(9.0±4.0比10.0±3.0,P>0.05).与对照组比较,灌流组ICU病死率显著下降[10.0%(3/30)比26.7% (8/30),x2=8.594,P=0.032];而ICU住院时间(d:10.1 ±5.6比9.9±4.2,t=0.832,P=0.430)及机械通气时间(h:93.26±37.63比94.69±38.23,t=1.655,P=0.277)均无差异.30例患者中连续灌流5次者12例,连续灌流3次者13例,灌流1次者5例.5次组患者IL-6和TNF-α水平较2次组和3次组显著下降[IL-6(ng/L):24.03±9.34比28.06±19.32、27.43±14.17,TNF-α(ng/L):141.33±22.39比152.56±27.87、148.15±16.28,均P<0.05].结论血液灌流可降低脓毒症患者体内IL-6和TNF-α水平,并且可一定程度上改善脓毒症患者预后.

常玓,贾佳,臧彬 - 中华危重病急救医学

文章来源：万方数据