科创中国

目的:探讨药物干预治疗对撤机困难患者的临床价值。方法采用前瞻性随机对照单盲研究,选择2008年1月至2013年12月北京大学第三医院危重医学科120例撤机困难的患者,按照计算机生成的随机数字表将患者分为治疗组和对照组,每组60例。治疗组患者在撤机前3 d开始每日应用呋塞米控制液体负平衡直到撤机后48 h;撤机前1 d给予灌肠治疗降低腹压;撤机当日加用硝酸甘油,并给予倍他乐克或西地兰以预防和控制撤机过程中的血压升高和心率增快;拔管前2h静脉泵入微量山莨菪碱以减少气道分泌。对照组按常规撤机处理。比较两组患者研究开始时的心率、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、血气指标、血红蛋白(HG)、白蛋白(ALB)、肌酐(Cr);撤机困难的原因、镇静或镇痛药物的选择、撤机前腹胀情况和拔管前吸痰间隔时间;研究开始至撤机前、撤机后24 h和48 h的液体平衡情况,纳入研究后自主呼吸试验(SBT)失败次数、机械通气时间和重症监护病房(ICU)治疗时间以及住院期间总机械通气时间和ICU总治疗时间。结果两组患者研究开始时心率、RR、MAP、SpO2、血气指标、HG、ALB、Cr比较差异均无统计学意义。两组患者撤机困难的主要原因均为气道和呼吸功能障碍、心功能不全、中枢神经系统功能障碍。治疗组患者使用丙泊酚联合右美托咪定治疗的比例明显高于对照组〔16.7%(10/60)比1.7%(1/60),χ2=8.107,P=0.004〕,而两组患者其余镇静、镇痛用药方案比较差异无统计学意义。治疗组撤机前的腹胀比例明显低于对照组〔10.0%(6/60)比25.0%(15/60),χ2=4.675,P=0.031〕,拔管前吸痰间隔时间较对照组明显延长〔h:1(1,2)比1(1,1),Z=-2.209,P=0.027〕,纳入研究后的SBT失败次数明显少于对照组〔次:0(0,1)比1(1,2), Z=-6.561,P=0.000〕。治疗组研究开始至撤机前、撤机后24 h及48 h液体平衡量均少于对照组〔撤机前:-567.71(-755.95,-226.41)比1256.76(472.48,1796.63),Z=-9.038,P=0.000;撤机后24 h:-5.03(-530.28,245.09)比342.28(125.36,613.25),Z=-4.711,P=0.000;撤机后48 h:115.50(-450.26,485.00)比330.00(16.25,575.25),Z=-1.932,P=0.053〕。与对照组比较,治疗组纳入研究后的机械通气时间〔d:1.0(1.0,2.0)比2.0(2.0,3.0),Z=-6.545,P=0.000〕、ICU治疗时间〔d:3.0(3.0,4.0)比4.0(4.0,5.0),Z=-6.545,P=0.000〕以及住院期间总机械通气时间〔d:8.0(6.0,12.0)比11.0(8.0,15.0),Z=-4.091,P=0.000〕、ICU总治疗时间〔d:12.5(9.2,19.0)比17.0(12.0,29.5),Z=-2.722,P=0.006〕均明显缩短。结论药物辅助治疗有助于撤机困难患者尽早撤机,并能缩短撤机过程,减少机械通气时间及ICU治疗时间;在镇静药物的选择上,丙泊酚联合右美托咪定更有助于撤机。

目的 评价舒芬太尼在重症监护病房(ICU)重症患者中的镇痛/镇静效果和安全性,并与芬太尼进行比较.方法 采用多中心随机对照临床研究.选择2011年6月至2012年1月河南省11家医院ICU需镇痛的重症成人患者,按各医院编号和进入试验的时间顺序编号,采用信封法随机分为两组,每组300例.剔除持续镇痛时间<48 h及镇痛期间行连续性肾脏替代治疗(CRRT)者,最终纳入的544例患者中舒芬太尼组282例,芬太尼组262例.用药前两组年龄、体质量、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、格拉斯哥昏迷评分(GCS)差异无统计学意义,具有可比性.镇痛目标为面部表情评分法(FPS)≤2分,若超过镇痛药限定剂量(舒芬太尼0.3 μg· kg-1·h-1,芬太尼2 μg·kg-1·h-1)仍不能达标,则维持镇痛限定剂量并加用咪达唑仑,满足FPS≤2分或Ramsay 3分即为达标.所有病例持续镇痛时间为48 ~ 168 h.收集相关资料,进行统计学分析.结果 ①与镇痛前比较,舒芬太尼镇痛后各时间点平均动脉压(MAP)明显下降(F=6.061,P<0.001),且镇痛后各时间点MAP逐渐接近正常水平;FPS评分显著降低(F=259.389,P<0.001),Ramsay评分显著升高(F=77.113,P<0.001);而脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率和心率均无明显改变.②与镇痛前比较,舒芬太尼镇痛后白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比例(N)、血小板计数(PLT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酐(Cr)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血乳酸、血糖、C-反应蛋白(CRP)均明显下降[WBC(×109/L):10.8±4.2比14.2± 11.5,F=49.879,P<0.001;N:0.806±0.104比0.815±0.128,F=5.768,P=0.017; PLT(×109/L):160.4±77.0比166.1±89.0,F=6.568,P=0.011;AST(U/L):61.3±10.1比90.9±26.9,F=6.706,P=0.010; Cr (μmol/L):86.7±71.8比119.6±56.0,F=30.303,P<0.001; PaCO2 (mmHg,1 mmHg=0.133 kPa):39.4±7.2比41.7±22.6,F=4.389,P=0.037;血乳酸(mmol/L):1.9±1.2比2.7±2.5,F=4.883,P=0.028;血糖(mmol/L):8.0±5.4比9.7±7.6,F=9.724,P=0.002;CRP(mg/L):64.8±20.7比114.0±55.9,F=4.883,P=0.028],而红细胞计数(RBC)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(AP TT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、丙氨酸转氨酶(ALT)、总胆红素(TBil)、白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、尿素氮(BUN)、动脉血氧分压(PaO2)差异均无统计学意义(均P>0.05).③舒芬太尼与5倍剂量芬太尼的效能对比差异无统计学意义(P>0.05).舒芬太尼组和芬太尼组使用镇静药物咪达唑仑的比例[18.4%(52/282)比24.8% (65/262),x2=1.151,P=0.283]及镇痛达标率[44.3%(125/282)比48.9%(128/262),x2=0.571,P=0.450]、镇静达标率[16.3%(46/282)比15.3%(40/262),x2=0.066,P=0.798]差异无统计学意义.④两组不良反应比较:舒芬太尼组低血压发生率低于芬太尼组[3.2%(9/282)比6.9%(18/262),x2=3.900,P=0.048],其他常见不良反应如呼吸抑制/暂停、恶心/呕吐和眩晕、瘙痒症、变态反应、心动过缓、代谢反应等发生率差异均无统计学意义;两组无一例发生成瘾性和骨骼肌强直.结论 与芬太尼比较,舒芬太尼用于ICU患者的镇痛效能强,生理干扰小,不良反应发生率低.

总结10 589例先天性心脏病患儿接受检查时使用药物镇静的护理经验.对患儿实施镇静治疗前评估禁食时间、合并非检查疾病情况以调整镇静计划;做好镇静治疗期间患儿喂服的护理;镇静中监测患儿意识水平、血氧饱和度、心率以及使用镇静药物后可能出现的不良反应;检查后监测患儿呼吸、心率、血氧饱和度、患儿意识和按指令活动5个监测指标;患儿出现呼吸抑制,及时通知医生实施抢救.本组患儿1次镇静成功完成辅助检查8 698例,2次镇静成功完成辅助检查1 891例;在镇静过程中因患儿氧饱和度较治疗前下降大于10%,给予氧气吸入为205例;病情变化需要急救8例,均救治成功;检查后经Aldrete改良评分10 578例患儿≥9分可离院回家,13例患儿需要留院观察病情,8例抢救患儿收治入院.

目的:探讨右关托咪定用于小儿先天性心脏病术后镇静镇痛的疗效和安全性,为其临床应用提供依据.方法:将ASAI~II级先天性心脏病手术患儿95例随机单盲分为三组:D1组31例以右美托咪定0.3μg/(kg·h)静脉维持,D2组32例以右美托咪定0.6μg/(kg·h)静脉维持,C组32例以咪达唑仑5μg/(kg·min)静脉维持,三组均同时予以舒芬太尼O.02-0.08μg/(kg·min)镇痛.于术后1h、4h、8h、12h行Ramsay镇静评分、面部表情镇痛评分,监测心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、动脉血氧饱和度(SaO2)、血糖(BS)、乳酸(Lac),并对不良反应发生情况、临时追加镇静药物例数、机械通气时间进行比较.结果:术后12h,D2组镇静满意度高于C组(P〈0.05),其余时间点三组镇静满意度比较差异无统计学意义(P〈0.05);三组镇痛满意度比较差异无统计学意义(P〈0.05);D2组和D1组舒芬太尼用量明显低于C组;D2组追加镇静药物例数少于D1组和C组(P〈0.05);D2组不良反应发生率明显低于C组;D1组和D2组机械通气时间均短于C组(P〈0.05);各时间点各组HR、MAP、SaO2、BS、Lac比较差异均无统计学意义(P〈0.05).结论:右美托咪定0.3-0.6μg/(kg·h)用于小儿先天性心脏病术后镇静安全有效,呼吸抑制作用小,且具有一定镇痛作用,能减少联用阿片类镇痛药物的剂量,减少不良反应.右美托咪定推荐用量0.6μg/(kg·h)以达到稳定持久的镇静效果.